中國承認醫療改革基本失敗

中國國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風7月28日表示，由他擔任課題組負責人的最新醫改研究報告於近日發布，報告對中國醫療衛生體制改革進行了總體性評價和反思，他說，「目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的」。
中國青年報報導，2003年年初，中國國務院發展研究中心社會發展研究部與世界衛生組織合作，確定了「中國醫療衛生體制改革」的課題研究。課題組由國務院發展研究中心、衛生部衛生經濟研究所、北京市疾病控制中心、北京大學公共衛生學院以及勞動和社會保障部等單位的專家學者組成。

報告指出，當前的一些改革思路和做法，都存在很大問題，其消極後果主要表現為，醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下。報告還說，現在醫療衛生體製出現商業化、市場化的傾向是完全錯誤的，違背了醫療衛生事業的基本規律。此外，城鎮醫療保險制度本身存在明顯缺陷，發展前景不容樂觀。中國醫療衛生體制期待變革。

中國國務院發展研究中心課題組報告說，當時中國醫療衛生事業發展中存在的問題主要有：總體投入和專業技術教育趕不上醫療服務體系的迅速擴張，致使醫療衛生服務的總體技術水平較低；經濟、社會發展的不平衡狀況，導致地區之間，城鄉之間，在醫療服務體系發展和醫療保障水平上依然存在很大差距；過分嚴格的政府計畫管理，在一定程度上影響著醫療服務機構及醫療人員的積極性和創造性。

報告認爲，此外，城鎮公費醫療和勞保醫療制度一直存在著對患者約束不足以及一定程度的資源浪費問題，農村合作醫療制度則存在互濟功能不足的問題，如此等等。

報告說，當前主要表現為醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下。在公平性方面，不同社會成員醫療衛生需求的實際被滿足程度，由於收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。富裕社會成員的醫療衛生需求可以得到充分的滿足，多數社會成員(包括相當多農村人口以及部分城市居民)的醫療衛生需求，出於經濟原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫療衛生服務都享受不到。

在2000年世界衛生組織對成員國衛生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，在191個成員國中倒數第4。在某些領域特別是公共衛生領域，一些衛生、健康指標甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復燃，新的衛生、健康問題也不斷出現。在世界衛生組織2000年對191個成員國的衛生總體績效評估排序中，中國僅列144位，結果令人深思。

報告指出，問題的根源在於商業化、市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律。問題之一是醫療衛生服務的公共品性質與商業化、市場化服務方式之間的矛盾。SARS所暴露的公共衛生危機以及其他諸多問題的出現已經充分顯示出問題的嚴重性。

問題之二是醫療衛生服務可及性與商業化、市場化服務方式之間的矛盾。改革開放以來，中國大城市的醫院密集程度和擁有的高端服務設備數量已經達到了西方發達國家的水平，廣大農村地區則重新回到了缺醫少藥的狀態。

問題之三是醫療衛生服務的宏觀目標與商業化、市場化服務方式之間的矛盾。更為嚴重的是，一些醫療衛生服務機構基於牟利動機提供大量的過度服務，甚至不惜損害患者的健康。中國改革開放以來醫療服務價格以及全社會衛生總投入迅速攀升、但全民綜合健康指標卻沒有得到相應的改善，其源蓋出於此。

問題之四是疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾。中國城鄉醫療保障體制改革的實際結果，就是將醫療服務需求逐步演變為私人消費品。其消極後果已經顯現。商業化、市場化的道路不符合醫療衛生事業發展的規律和要求是一個早已被理論和各國實踐充分證明了的問題。

報告認爲，中國改革開放以來的問題是重新走了一遍已經被認定為錯誤的道路。這種傾向必須糾正。報告說，「非典」過後，強化公共衛生體制建設得到了各級政府的高度重視。目前的政策著眼點主要集中在兩個方面：一是增加政府投入，二是強調應急體制建設。這種思路存在明顯的問題。

報告說，目前正在推進的城鎮醫療保險制度本身存在明顯缺陷，發展前景不容樂觀。問題之一：在醫療保險制度中引入積累制的個人賬戶，不符合醫療保險制度設計的基本原則。其一，醫療保險所依據的基本原則是社會共濟，個人賬戶的設立顯然降低了醫療保險的互濟功能。其二，個人的醫療衛生服務需求是隨機性的，不可能先積累後消費；引入積累制並不符合醫療需求規律。

報告說，在中國，要求個人賬戶支付平時的門診費用，實質上是要求個人自己來解決基本醫療服務問題。這種「大病統籌，小病自費」的制度設計，違背了「預防為主」的醫學規律。

問題之二：現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業的人員排除在外。這樣的制度設計必然導致如下結果：一是上述人群的醫療需求難以得到制度化的保障，個人及家庭面臨的醫療風險難以化解，從而帶來經濟、社會方面的消極後果。二是在一部分人有醫療保障而另外一部分人沒有醫療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問題。

問題之三：現行醫療保險制度設計及相關配套措施沒有解決對醫療服務提供者的行為約束問題，以至醫療服務費用仍無法控制。在這種情況下，維持資金平衡就成為醫療保險自身的難題。在實際操作中，主要做法就是強調參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時繳費就無法享受相關保障待遇。長此以往，醫療保險事實上就演變成自願參加的，且只有具備繳費能力才能參加的「富人俱樂部」。

報告批評，在農村醫療衛生狀況急劇惡化、恢復傳統合作醫療制度努力普遍失敗的情況下，中央政府的有關部門於2003年出臺了新型農村合作醫療制度的改革思路，明確提出了政府增加投入的責任。這一點值得充分肯定。問題在於制度設計原則上依然存在明顯的缺陷，很難發揮保障廣大農村居民基本醫療需求的作用。

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