最近，摩根銀行、世界衛生組織、美國國際戰略研究中心和權威《柳葉刀》雜誌相繼發布關於中國醫改進展的評估，都對中國醫改三年來的進展和階段性成果給予了很高評價。
但是，看病貴、看病難問題的解決離公眾的期待顯然還有距離。自2003年以來，中國政府不斷增加對醫療衛生的投入，個人衛生支出佔衛生總費用的比重逐漸下降，但是近幾年衛生總費用的上漲很快，因此個人醫療衛生支出水平繼續較快增長，2009、2010年個人衛生支出對衛生總費用增長率的貢獻率基本維持在2008年的水平。醫患矛盾甚至有凸顯的趨勢，去年和今年已經發生了數起影響很大的醫生受害案。所以中國醫改看似牆裡開花，牆外更香。筆者上一篇文章分析了為什麼「牆外更香」，本文將討論為什麼牆內沒有牆外香？
首先，客觀地講，不同人群在醫改中的獲益程度不同，評價也自然有所不同。一方面，這是由醫改向農村和基層傾斜的改革策略所決定的。「保基本」、「強基層」優先體現的是公平，新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險和基層醫療服務體系的建設，讓農村人口、城市低收入人口從醫療保障和服務條件較差的狀況下，快速獲得了一定程度的醫療保障和服務，相對於城鎮職工和事業單位人群，他們的受益更為明顯。醫改成為很多地方城鄉統籌改革實踐的重要內容。另一方面，醫改畢竟不只是做增量，必然會動一些「存量」，重新配置資源，醫療衛生體系中利益相關群體必然有的得，有的失，有一些反對意見也是預料之中，尤其是在原有體制中獲益最多的群體，最容易感受到利益受損，從而反對意見更大。
其次，這是由醫改的階段性決定的。全民覆蓋的醫療衛生制度需分階段建立。北京大學李玲教授的研究團隊的醫改方案提出，中國醫改應分三個階段。第一階段是實現基本籌資保障的全民覆蓋，恢復基本醫療衛生服務網路；第二階段是提高醫療保險的覆蓋內容和報銷比例，提高醫療服務體系的質量；第三階段整合醫療衛生籌資和服務，有效控制醫療衛生費用，提高醫療衛生體系的宏觀效率。過去三年醫改，基本上對應了第一階段。
從擴大醫療籌資保障覆蓋的速度看，中國醫改在較短時間內，使基本醫療保障的覆蓋率達到95%以上，是一個很了不起的成績。雖然即使是很多改革的執行者都會第一個站出來說，我們的醫保覆蓋水平還很低，報銷範圍和報銷比例都有待提高，但這一成績還是受到了國際上的高度關注和評價。墨西哥的全民醫療保險覆蓋水平也還不高，但實現全民覆蓋用了八年。誰也不能指望三年五項工作就能夠解決所有問題，醫改有待進一步推進。醫改「十二五」規劃標誌著醫改進入了第二階段，期待接下來的四年，中國醫改能夠同樣如期完整預訂目標。
第三，必須承認，改革中還有很多關鍵問題沒有觸及和解決，還有待進一步配套，正如《柳葉刀》雜誌的文章中對中國醫改提出的一些建議。醫療衛生系統至少包括醫療衛生籌資體系、醫療衛生服務體系、醫療衛生監督管理體系，以及藥品生產流通、醫療衛生人才培養等五個主要的子體系，其中，籌資體系、服務提供體系和監督管理體系是最為核心的組成部分，必須協同推進，才能最終實現改革目標。
籌資體系、服務提供體繫好比是一條船上的兩個漿、一輛車的兩個輪子，監督管理體系就是船的舵、車的方向盤。一個漿划水、一個輪子轉動，就會原地打轉。船舵、方向盤出了問題，就會南轅北轍。目前籌資體系的改革步伐更快，而服務提供體系的改革相對滯後。醫改的核心改革之一是扭轉醫生和醫院儘可能多開藥、多提供醫療服務的逐利激勵，也就是常說的「以藥養醫」和「以器械養醫」機制。通過財政投入機制、基本藥物制度、醫院補償機制、醫生人事制度等一系列配套改革「建機制」，破除「以藥養醫」的綜合改革，主要是在基層醫療衛生服務體系實施，公立醫院的改革尚在試點探索。在監督管理方面，「九龍治水」的格局還沒有根本改變，部門利益衝突仍然是一個突出問題，直接影響了五大體系的協同發展。
總之，老百姓對醫改成效的感受與預期有差異，既有客觀原因造成，也有系一些主觀上的推動不力導致。對改革的覆蓋面，希望更廣一些；對改革推進速度，希望更快一點，對改革的協同推進，希望更密切一點，畢竟對老百姓來說，「牆內香」更重要，才是真香。對於受益覆蓋人群的逐步推開，可以更耐心點，對於改革的階段推進，可以更耐心點，但對於改革的配套協調，希望不要讓老百姓等太久，因為這個等太久了，前面的都會白等。
