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在中國，當個人醫療自付比例接近三成時，一旦經濟下行、收入下降，很多家庭就會迅速滑入「看不起病」的狀態。而疾病並不會因為家庭收入下降而放緩到來的腳步。相反，在社會老齡化加速的背景下，醫療開支的增長不僅是確定的，而且是加速發生的。中國的老齡化速度在全球範圍內都名列前茅，養老保險和醫療保險被持續洞穿，在當前趨勢下就成了必然的結果。這對普通中國家庭而言，是一個既嚴峻又極其現實的問題。
把歐美和中國擺在同一個坐標系中，找到中國的位置，才能進一步理解中國醫保制度本身的設計邏輯。
歐美公共醫療之所以天然適合在省或州一級統籌，不僅因為體量和資金池的穩定性，也因為這一層級通常具備相對完備的立法和監管能力。醫療機構的建設涉及土地、基礎設施配套，從業人員的資格認證和監管，都更適合由省或州作為主要責任主體。市鎮一級更多承擔的是具體執行和服務提供，而聯邦或中央層級，則主要負責法律框架、底線保障，以及對人口稀少、資源匱乏地區的補貼，防止出現醫療資源徹底崩潰的情況。
在典型的三級政府體系下，公共衛生事業的責任結構大致是：市級政府幹活多、出錢相對少；省級政府出錢多、直接幹活少；中央或聯邦政府出錢和幹活都不多，但負責兜底和查缺補漏。公共醫療如果運轉良好，民眾並不會因此給政府送錦旗，因為這本來就是用稅收和保費辦的事；但一旦運轉失靈，最先挨罵、挨得最狠的，通常就是承擔主要責任的省級政府。
而中國長期以來的狀況恰恰相反。市一級政府既要出錢、又要幹活，同時還要承受最多的指責，彷彿省級和中央層面並不存在。這並非偶然，而是中國一貫的政治邏輯所塑造的結果：權力越大，責任越輕。
這就引出了兩個問題。第一，為什麼中國長期以來公共衛生事業的主要責任不放在省級，而是層層下壓到體量更小、能力更弱的市縣？第二，既然市縣承擔得如此吃力，為什麼中央又不乾脆直接下場，全國統籌、自己包攬？
答案並不複雜，因為中共對權力的極度不安全感，所以此舉的核心目的就是防止省級政權坐大。中央不希望省級政府同時掌握人口管理、財政收入和福利支出這三個關鍵環節，從而形成完整的治理閉環。因此，在支出端，尤其是醫保、社保這類體量巨大的福利支出領域，刻意留下缺口，不讓省級政府把所有權力都攥在手裡。這一邏輯，與上世紀90年代分稅制改革一脈相承：中央既拿走收入大頭，也限制省府的支出能力。
而市縣一級即便不滿，哪怕出現對抗，也難以形成實質性威脅；而省級一旦擁有完整的資源和能力，就可能具備真正的博弈空間。至於中央為什麼不自己包圓，原因也很現實：醫療衛生高度貼近社區，隨著人口流動和結構變化而不斷調整，中央層面根本無法管理到如此細碎的程度。
最終形成的結果是，這套制度並不是在省級層面「失敗」了，而是從一開始就被有意設計成這樣：不讓省做大，中央也不背鍋、不挨罵。那誰來幹活、誰來挨罵？答案只能是市縣一級。這就是這套制度運行的必然結果。
這種刻意的制度設計，直接導致了醫療資源在市級區域之間呈現出高度不均衡的分配格局。經濟基礎較好、人口規模較大的市級區域，醫保基金相對充裕，待遇水平尚可；而老少邊窮地區的處境則往往非常糟糕，甚至可以用「慘不忍睹」來形容。正因為如此，只要談到醫保問題，你會發現來自中國各地的反饋極其碎片化，彼此之間往往南轅北轍，很難形成統一認知。
同樣是在廣東省，珠三角這樣的發達地區，與相對落後的粵東、潮汕地區，醫保待遇差距就已經十分明顯；在山東省，青島、濟南這樣的大城市，與魯西南等經濟基礎較弱的地區，同樣存在顯著差異。一旦經濟進入下行週期，那些產業結構薄弱、工資水平偏低的地區，往往會率先承壓，社保基金的「進水管」首先變細、甚至開始斷流。
與此同時，人口老齡化並不會因為經濟不好而暫停，社會總體醫療支出仍在持續上升。在這種雙重擠壓之下，這些地區的市級醫保基金自然會最先被穿底。問題隨之而來：中國人口流動越來越頻繁，而優質醫療資源高度集中在大城市。小城市、縣城的居民一旦患上重病，往往不得不前往大城市的三甲醫院就醫。這正是導致當前中國醫療管理體系看起來「異常繁榮」、同時又「異常複雜」的根本原因。
舉一個非常典型的例子：戶籍和參保地在廣東汕尾市的患者，如果要到廣州市的大醫院看病，哪怕沒有跨省、仍在廣東省內，也必須辦理省內異地就醫備案。這一步極其關鍵，一旦遺漏，最終你會發現醫療費用中自費比例顯著提高。
截至目前，一些省份已經簡化甚至取消了省內異地就醫備案，但仍有不少省份保留著這套程序。患者來到廣州的大醫院看病後，先按參保地的政策承擔自付比例，醫院再進行記賬。隨後，廣州市的醫院會向廣州市醫保局結算這筆費用，這筆賬從醫院轉移到了廣州市醫保局名下。
接下來，廣東省內部設有一個醫保基金清算平臺。廣州市醫保局會向清算平臺申報，說明這筆費用實際上是由一名在汕尾市參保的患者產生的。清算平臺再將這筆賬單信息發送給汕尾市醫保局，要求汕尾市醫保局支付相應費用。汕尾市醫保局把錢付給清算平臺後，清算平臺再將資金轉回廣州市醫保局。整個流程繞了一大圈，普通人聽一遍基本都會感到頭皮發麻。
對汕尾市的患者來說，最關鍵的一點並不是廣州的政策，而是汕尾市的醫保政策。如果廣州市戶籍患者看病只需要自付20%，而汕尾市參保患者的自付比例是40%，那你就必須按40%來掏錢，起付線標準也完全按照汕尾市執行。問題在於，如果接下來出現極端情況——汕尾市醫保局把賬一攤，明確表示沒有錢，無法向清算平臺支付這筆費用，那該怎麼辦呢？
（待續）
責任編輯:田源
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