在中国，医保清算具有极强的刚性。（图片来源：Adobe Stock）
在中国，医保清算具有极强的刚性。如果市级医保局支付不出来，市政府财政就必须兜底，不管是公务员工资发不出来，还是拖欠政府供应商货款，上级并不关心这些，只关心医保清算平台的钱有没有补上。但如果到了最后，汕尾市政府也明确表示，这笔钱无论如何都还不上，那局面就会进一步恶化。
像广东这样的经济大省，还有一层缓冲机制，即省级社保调剂基金，可以先从这个基金中垫付。但一旦动用这笔钱，当地领导干部往往要承担责任，轻则记过，重则降级、调离。而对汕尾市的普通市民来说，后果同样严重：医保基金余额不足，未来报销的起付线必然提高，自付比例也会被迫上调。底线一旦被洞穿，就只能通过抬高门槛来维持运转，这和养老金余额不足、只能通过延迟退休来解决，本质上是同一个逻辑。
真正的“高潮”在于最极端的情形。假设汕尾市医保局彻底掏不出钱，广东省的调剂基金也已经见底，整个窟窿赤裸裸地摆在那里，谁都兜不住。这时，医院端的电子系统就会弹出提示，显示某个统筹区域“结算异常”。随之而来的结果是，广州市的医院会要求在汕尾参保的患者百分之百现金垫付，之后再回参保地报销。
这种情况有没有？当然有，而且并非孤例。只是发生频率究竟有多高，没有公开统计。但对个体患者而言，这就是典型的“谁碰上谁五雷轰顶”。你在离开居住地时，根本不可能提前知道医保清算平台的真实运行状况，这是一套完全隐藏在后台的系统，普通市民根本无从接触。
当你到大城市的三甲医院看病，如果事先没有打听清楚情况，结账时突然被告知需要100%现金垫付，很多人会当场傻眼。这种体验，比所谓“美国中产阶级斩杀线”要残酷得多。那是裁员之后的压力，而这是“立即执行、当场掏钱”的秒杀效果。也正因为如此，我们不时会看到一些患者在医院情绪崩溃、当场爆发的视频，其中相当一部分，就与这种医保结算问题直接相关。
信息差的无处不在，加上公共平台几乎从不发布预警，使得在财政状况恶化时，这类情况只会更加频繁。你指望参保地的官员提前提醒市民不要去大城市看病吗？那等于公开承认本地医保基金已经出现问题，等着上级摘掉乌纱帽，这在现实中几乎不可能发生。
于是，风险被系统性地转嫁给个人。你在结账时破防、傻眼，被告知“系统故障”“结算延迟”，先垫付现金再说。医院只负责把钱收齐，并不承担解释义务；你回到参保地去追问原因，哪怕知道问题出在哪，上网吐槽、公开控诉，也很容易被删帖、封号。提前预警在制度上几乎不存在，因为那会被视为“引发社会恐慌”。在这样的逻辑下，个人的损失是小事，“稳定”才是大事。
正因为如此，很多人被这种信息差反复坑到，却依然热衷于讨论所谓的“美国医疗斩杀论”，反而忽视了每天在国内真实发生的制度性斩杀。
在“十五五”期间推进医保省级统筹，确实有助于减少上述在医院柜台结账时突然翻车的极端情况。至少在同一省内，患者不至于因为参保地不同，被要求100%现金垫付。同时，省级统筹也有助于消除地级市之间自付比例断崖式差距，把多个市级的小资金池合并成一个更大的省级池子，从公平性和安全性角度看，确实具有一定的客观效果。
但必须承认，这本来就应该是一开始就采用的制度安排。之所以拖到今天，是因为它违背了过去长期坚持的一条核心逻辑——防止省级政府权力过大。如今市级医保基金被不断洞穿，中央才不得不在现实压力下放权。
问题在于，省级统筹并不会终结矛盾，只会改变矛盾的形态。过去衡量公共医疗差距的尺度，是市与市之间；未来几年，这个尺度将迅速扩大为省与省之间。经济发达、人口众多的省份和直辖市，与东北地区以及中西部欠发达省份之间的差距，将被清晰地拉开。对于落后地区的居民而言，“同样是中国人，为什么差这么多”的感受只会越来越强烈。
过去，由于市级差异过于碎片化、信息杂乱，人们反而不容易形成共识；同一省内，有人觉得医保还行，有人觉得糟糕透顶，声音彼此抵消。未来，当成百上千个小碎片被整合成几十个大碎片，位置一目了然，印象反而会异常清晰。印象一旦清晰，声音就会被放大，地域不公平感随之被放大。
与此同时，省内医保清算壁垒被消除后，患者会更加放心大胆地涌向大城市医院，对中心城市的医疗资源形成进一步挤兑。市县级医疗机构则面临更严重的人才流失和投入不足，医疗资源配置不均的问题可能被进一步放大，新的矛盾也会随之出现。大城市公共资源被大量挤占，也极容易引发当地居民的排外情绪。
从权力结构的角度看，省际差距被全面拉开之后，中央将很难再像过去那样既不直接管事、也不承担主要舆论压力。财政能力较弱的省份会要求中央更强势介入，增加转移支付、承担兜底责任；而治理能力和经济基础较好的省份，则会要求更完整的自治权。
在此基础上，像长三角、珠三角及其辐射区域，本就拥有相对封闭、成熟的产业集群和产业链环境，很可能会自发采取趋同的社保政策，例如统一医保标准、推动跨省结算便利化，逐步形成区域性的经济和社会保障联盟。这会进一步压缩碎片数量，从几十块变成几大块。
也正是在这个意义上，中国未来就真正的省府一级形成了各自为政的风险，这将会给中国百姓的医疗和跨省就医添加更加不确定的因素。
（全文完）
