奋斗一世纪 美参院通过全民健保(图)

2010-01-18 16:07 作者: 林虹桦

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美國總統歐巴馬
美国总统欧巴马在参议院通过健保改革法案后发表演说。Getty Images

历经数月政治角力和无数次磋商,美国会参院于2009年12月24日终于以60对39票通过历史性的健保改革法案,支持医疗保险市场大幅重整,并把3,000多万没有健保的民众纳入健保系统当中,使美国有史以来首次迈向"全民健保"。

参议院通过健保改革法案后,欧巴马总统强调这项划时代法案的通过,终于让美国从1912年罗斯福总统(Teddy Roosevelt)呼吁实施健保改革以来,长达近一世纪的奋斗开花结果。

褒贬不一 3,000万人受惠

这项被欧巴马视为优先施政的健保改革法案,将导致美国2.5兆美元的健保系统创下1965年以来最大变革,也将使美国的预算赤字更加恶化。共和党批评该法案成本昂贵,并严重侵入健保业,导致成本攀升,预算赤字增加与降低病患的选择。

法案将嘉惠3,000多万名没有健保的民众,涵盖94%的人口,估计未来10年政府的健保支出约为8,710亿元。此外它还提供补助来协助民众支付保费,并创造以州为主的集散系统,让没有保险的人可以比较与选择适合他们的保险。

这项在耶诞节前过关的法案,历经多月的政治角力,不但让国会争辩不休,也曾使得欧巴马声望大跌,民意支持度跌至50%。尽管法案获得通过,表决结果显示党派界线分明,民主党没有获得渴望的两党一致支持。共和党坚决表示不服,警告"战斗尚未结束"。

《华盛顿邮报》专栏作家布罗德(David S.Broder)认为,健改法案在国会审查过程中,被强加太多不必要条款,欧巴马必须介入未来的法案统整过程,说服共和党人修正一些健改法案中显而易见的缺点。

分歧点:税源罚则规模与堕胎

参院与众院版本相同之处包括:强制美国民众加入健保,否则受罚;扩大为穷人设立的联邦医疗补助计划(Medicaid);成立线上购买保险交易所及补助需要协助购买保单的民众。分歧则包括课税起征点的落差,将决定到底是对富人增税,还是全民共同承担;雇主与个人未参加健保的罚则不一;公营健保的定位与规模仍需厘清;健保是否涵盖堕胎费用仍不一致。

两院版本协商最棘手的争议应是堕胎问题。众院版本中,联邦并不会对堕胎给予补助,连保险都不准。参院版本虽禁止联邦补助,但可以就堕胎投保。

美国劳工联盟(AFL-CIO)则表示,该法案的部分费用来自"对工薪家庭健保福利的征税",没有建立一个"可以控制成本、促使私营健保公司展开真正竞争"的公营健保计划。

美国商会(US Chamber of Commerce)的乔斯顿批评参院版本会导致后果严重的新赋税,并伤害创造工作机会的能力。
众院于2009年11月7日通过健保改革案,参院版本过关后,接着须与众院协调,两院今年1月初才会协商出统一版本,再对该版投票,之后再转交欧巴马签署生效。民主党希望能在欧巴马1月底发表国情谘文前,让健保改革法案定案。

美国为何没有全民健保

全球已开发国家中,美国是唯一没有全民健保的工业化国家,而是人民自行向私营保险公司投保。美国也成为全球医疗开支最庞大的国家,一年高达美金2.4兆元。

美国的保费很贵,四口之家每月需美金1,200余元。尽管政府、部分学校和公司行号愿意负担员工的健保费用,但是小公司未必负担得起。当经济低迷时,企业削减此一开支,员工只好自行负担,但有钱也未必买得到保险,因为保险公司也有自行订定了承保条件。

保费贵,药费也贵,美国的处方药价格居世界之首。想看病也难。因为必须到特定医疗院所就诊,才能获得保险公司的给付。而且除非是急诊,否则必须先看家庭医生再由其出具转诊单,到保险公司认可的专科医生看诊。

为什么美国至今没有全民健保政策与制度?一般认为有几个原因:

一、美国社会的价值观与意识型态:个人主义和自由思想。若实施全民健保,等于是政府的扩权也有人不相信政府能够办好全民健保。一些人认为公办健保是"社会主义式的医疗"保。

二、历史因素:1930年代的经济大萧条时期之后,美国在1965年美国通过Medicare及Medicaid这两个公办健保,协助老人和贫困者的医疗,导致医疗费用失控,成为前车之鉴。民间的健保组织蓝十字(Blue Cross)及后来的蓝盾(Blue Shield),逐渐茁壮成美国健保的主要架构。二次大战时产生雇主为员工投保的福利措施,已发展成HMOs及managed care等民间的健保组织及制度,若调整为公营的全民健保,将直接冲击民间健保组织的利益。

三、利益团体的影响:健康照护目前在美国是一个超过1,500兆美元的产业,利益非常巨大。其中涉及几个非常有影响力的利益团体,包括美国医师公会、医院协会、健康保险协会、药厂、医疗仪器厂商。他们具有庞大的资源及政商管道,足以影响选举,也很有政策游说能力,或是透过媒体影响民意。

四、政治体制:美国有联邦、州及地方政府共3,000多个,每个政府都有行政机构及议会,拥有一定程度的自治及立法权。一个政策法案要通过,必须在参议院及众议院都通过,还要总统同意签署,在整个立法运作过程中,有太多的被否决的机会。全民健保这种政策的制定,还是必须经过政治的运作。

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