強迫症簡介

2007-07-26 08:58 作者: 湯華盛醫師
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◎ 何謂強迫症?
強迫性精神官能症簡稱強迫症,是屬於焦慮症的一種。罹患強迫症的人會陷入一種無意義、且令人沮喪的重複的想法與行為當中,但是一直無法擺脫它。強迫症的表現可以自輕微到嚴重,但是假使症狀嚴重而不治療,可能摧毀一個人的工作能力,或在學校的表現,甚至連在家中的日常生活都有問題。

◎強迫症與強迫性格相同嗎?

強迫症與強迫性格不相同也沒有因果關係。強迫性格又稱完美性格是自小到大都會有以下的特質:1.過度小心謹慎。2.凡事過於專注於細節、規則、順序等。3.高度責任感、常自責。4.完美主義。5.僵化與固執,無法應付環境突然的改變。
◎ 強迫症多常見?

多年以來,許多人認為強迫症是一種少見的疾病, 但是,這個疾病經常是被低估的,因為病人會隱瞞病情而不去尋求治療。
根據估計,所有的人口中一生罹患強迫症的機率為100人中有2-3位,也就是全臺灣大約是40-60萬左右的強迫症病人。這個比例高於精神分裂症、躁鬱症、恐慌症。男女罹患這個疾病的機率相當。大部分在青少年或成年早期(二十五歲以前)發病。大部分都有婚姻適應的問題,也容易併發續發性憂鬱症狀。

強迫症四步驟的自我治療手冊

假如您有強迫症,您現在就可以學習到最先進的治療模式。過去二十年當中,行為治療對於強迫症有極大的功效。在這手冊當中,教導您成為自己的行為治療師。學習某些基本的強迫症知識,瞭解強迫症是源自於身體因素,並且是可以治療的。您可以克制強迫動作的衝動,與控制惱人的強迫思考。

研究顯示「暴露與不反應」是治療強迫症的有效方法。除此之外,強迫症病人在專業的指導之下,學到如何在強迫想法的刺激之下暴露自己。且學習如何對抗強迫想法、衝動。例如:指導一位過份怕髒的病人,去摸髒東西而禁止洗手,這個技巧就叫做「暴露、不反應法」。您將學到避免習慣性的強迫行為,而以新的、健康的行為取代。

本手冊基本上是讓您瞭解強迫性想法與行為是如何來的,您可以學習如何處置強迫症所導致的焦慮與害怕。適當處理您的害怕可以讓行為治療更有效。這裡要強調的四個步驟如下:

一、再確認

二、再歸因

三、轉移注意力

四、再評價

步驟一、再確認
第一步最重要的就是學習「認清」強迫症的想法與行動。可能您一點都不想去做這個步驟,但是您必須努力的,全心的覺察,以便瞭解此刻的困擾是來自強迫性想法或行為。
每天的覺察幾乎是自動化的、膚淺的。「全心的覺察」是更深刻的、更仔細的,且要經由專注努力才能達成。記住想改變腦部的生化變化,來減少強迫性衝動可能要花上幾週或幾個月。若想在幾分鐘或幾秒鐘內趕走這些強迫症狀,是會讓您失望的!事實上反而會讓強迫症狀更嚴重!在行為治療當中要學習控制自己不對強迫性想法作反應,不管他們有多干擾。目標是控制你對強迫症狀的反應,而不是去控制強迫思考或衝動。

下兩個步驟是幫助你學習新的方式來控制你對強迫症狀的行為反應。

步驟二、再歸因

自己對自己說:「這不是我,這是強迫症在作祟!」強迫性想法是無意義的,那是腦部錯誤的訊息。你要深切的去瞭解,為何急著檢查或「為何我的手會髒」這麼有力量,以致讓人無法承受。假如你知道這些想法是沒有道理的,那麼為何你對它要反應呢?瞭解為何強迫思考是如此的強烈,與為何無法擺脫它,是增強你的意志力和強化你去抵抗強迫行為的重要關鍵。這個階段的目標是學習「再歸因」:強迫想法的源頭是來自腦部生化的不平衡。

在腦部有個地方叫做「頭狀核」,就是這個地方生病了所以得強迫症。頭狀核是個過濾訊息的場所,就像汽車的變速器般,它接收前腦的訊息,而前腦是計畫、思考與瞭解的地方。頭狀核有障礙則會有強迫症狀出現,所以思考動作都會不順。前腦變得太活躍,用太多能量,就像車子陷入泥淖中,不斷地轉動輪胎,但是卻越陷越深。前腦的部分稱之眼額葉皮質,因為發生錯誤的偵測回流以致陷入泥淖中。這可能是強迫症使得人們有「事情有些怪怪的感覺,揮之不去」的原因,你必須做到讓這輛車離開泥淖。用手排檔代替自排檔,來修理這個故障的變速器。我們現在知道可以改變腦部的生化平衡,這需要花數週、數個月的時間。此時瞭解腦部扮演導致強迫症的角色,有助於免除最令人挫折的「想要完全除掉強迫症狀」的不正確想法。雖然無法馬上有大的改變,但是記住:「你可以不必馬上對強迫症狀做反應!」最有效的方式就是學習將強迫想法、感覺擺一邊,然後做其他的事,如此可以幫助自己,改變腦部的生化反應。

這就是我們所謂的「換檔」:做其他的行為!若嘗試趕走強迫思考,只是徒增壓力煩惱罷了,而壓力會讓強迫症更嚴重。

用「再歸因」可以幫助您避免用儀式行為來讓自己好過一些,例如整個完成的感覺。若知道這些強迫思考是來自腦部生化的不平衡,你就可以學著忽略這些衝動,繼續做該做的事情。記住:「那不是我,那是強迫症在作怪!」若抗拒聽從衝動或抗拒反應,你將改變腦部,且讓強迫症的感覺減少。若你對衝動反應,你可能暫時舒緩一些,但是不久之後,衝動勢必更加嚴重。這或許是強迫症病人最需要學習的一課!那將幫助你避免成為呆子或上了強迫症的當。

「再確認」與「再歸因」常常一塊兒做的,因此會讓病人對強迫症的成因有更深刻的瞭解。先全心的察覺強迫症在逼迫我,然後瞭解它是來自腦部的病態所致。
步驟三、轉移注意力
進入此步驟是真正要幹活了!開始的心理建設是:沒有痛苦,就沒有收穫!在此步驟你要做的是:必須自己換檔!你用努力與專注的心思,來做腦部很自然、輕鬆的工作。例如:一位外科醫師手術前的刷手,從開始到結束是很自然的動作,他很自然地覺得已經刷夠了。但是強迫症患者卻一次一次的刷,沒完沒了!他腦部自動的機制已經遭到破壞,幸運地是做這四個步驟能夠修補它。

轉移注意力是要將注意力轉移開強迫症狀,即使是幾分鐘也行。首先選擇某些特定的行為來取代強迫性洗手或檢查。任何有趣的、建設性的行動都可以。最好是從事自己的嗜好活動,例如:散步、運動、聽音樂、讀書、玩電腦、玩籃球等。

當有強迫性思考時,你先「再確認」那是強迫性思考或衝動,且「再歸因」那是源自你的疾病-強迫症,然後「轉移注意力」去做其他的事。記住不要陷入習慣性的思考,必須告訴自己:「我的強迫症又犯了,我必須做其他的行為」你可以決定"不要"對強迫思考做反應,你要作自己的主人,不要做強迫症的奴隸!

(一)十五分鐘法則:

轉移注意力不是件輕鬆的事。要將強迫思考瓦解,然後做該做的事,要花極大的力氣與承受莫大的痛苦。但是唯有學習抗拒強迫症,才能改變腦部生化,假以時日必會減低痛苦。我們運用十五分鐘法則,就是延緩反應的時間至少15分鐘以上。剛開始時可以從延緩5分鐘做起。原則是一致的也就是:千萬不要沒有延遲就立即反應。注意這不是被動的等待15分鐘,而是在這段時間內我們做「再確認」、「再歸因」與「轉移注意力」。然後你要做其他有興趣、有建設性的活動。在一段時間之後,再評估強迫症的衝動,看看強度是否下降,並且記錄下來。即使一點小小的下降,也要鼓勵、獎賞自己。強迫症患者常常會有求完美、100分的心態,所以也常不滿足一點點的成就,總是認為自己做得不夠好,以致行為治療無法成功。目標是延遲15分鐘以上,只要不斷地練習,將會大大地減低強迫症的強度。一般而言,越多的練習,就會越順手。不久之後就可以延遲20分鐘或30分鐘以上了。

(二)只要做就有收穫

轉移注意力來做其他的事是很重要的。不要期待這些想法或感覺可以馬上走開。不要做強迫症要你做的事,你要堅持做自己選擇的活動,如此強迫性衝動會因為你的延遲而減弱甚至消失。即使衝動很難改變,你還是會發現可以稍微控制你反應的動作。

運用「全心的察覺」與當個「旁觀者」將會讓你更有力量。此步驟的長期目標就是不要對強迫症反應。立即的目標就是反應前要稍微延遲。你學習不要讓強迫思考來決定你該如何做。

有時強迫性衝動太強烈了,以致你無法不做強迫性行為。不過假如你不斷地演練這四個步驟,將可以預期改變腦部的生化。時常提醒自己:「不是我覺得手髒要洗手,而是強迫症在影響我。這次強迫症贏了,下次我會撐得更久再反應!」如此演練,即使最後做了強迫行為,也包含了行為治療的元素。很重要的是:再確認強迫行為是一種強迫症,這是一種行為治療,總比光做強迫行為而不想得好。

給對抗強迫性檢查的朋友一個秘訣:假如你的困難是檢查門鎖,請試著專心、全心全意鎖門。察覺內心興起的鎖門的衝動,然後仔細、緩慢的鎖門,讓這個動作深深的記在心中,例如:「這個門現在已經鎖上了,我看見門已經鎖上了!」你得到一個深刻的印象就是門已經鎖上了,所以當強迫性衝動要你去檢查門鎖時,你可以馬上「再確認」也就是:那是強迫性想法,那是強迫症!你可以「再歸因」也就是:那不是我,那只是我的腦部在作怪!你可以轉移注意力做其他的事情,並且心中確認自己已經小心地鎖上門了。

(三)記錄行為治療

將成功的轉移注意力的行為記錄下來也是很重要的,因為你可以回溯去看何種行為對於你轉移注意力最有幫助。當列出來的項目達到預期的效果時,可以幫助你建立信心。記錄可以幫助你在強迫症狀嚴重時"換檔",並且訓練自己記得過去曾做些什麼。當成功的經驗越多時,自己就越受到鼓勵。

只記錄成功的經驗,而不記錄失敗的經驗。你必須學習自己支持自己,給自己一些鼓勵,這對自信心的增強有很大的幫助。

步驟四:再評價

前三個步驟是利用既有強迫症的知識,來幫助自己釐清強迫症是一個身體的疾病,也就是腦部生化的不平衡,而不去接受強迫思考的驅迫,同時轉移注意力在有建設性的行為上。「再確認」與「再歸因」是連在一塊兒的,接著而來的就是「轉移注意力」的步驟。這三個步驟的總體力量,大過個別步驟力量的總和。「再確認」與「再歸因」的過程可強化「轉移注意力」。在行為治療之前,你開始「再評價」那些強迫性想法與衝動。等到前三個步驟經過適當的訓練之後,就可以及時地將強迫性想法與衝動的價值降低。

我們利用十八世紀的哲學家亞當史密斯發展出來的觀念:部分的觀察者,來幫助你更清楚的瞭解四個步驟的執行。史密斯描述:部分觀察者是我們內在的一部分,正如心中的另一位觀察者,這個人瞭解我們的感覺、狀態。當我們想要努力地強化這個部分觀察者時,我們可以隨時叫他出來觀察自己的行為。換言之,我們可以用旁觀者的角色來見證我們的行為與感受。正如史密斯描述的:「我們是自己行為的觀察者。」

強迫症的患者必須努力地處置強迫症狀。你必須努力的維持旁觀者的角色,如此可以讓你有能力去抵抗病態的衝動直到消失為止。你必須瞭解強迫症狀是無意義的,是來自腦部錯誤的訊息,所以你必須轉移注意力、換檔。你必須集中所有的心力,永遠記得:「這不是我,這是我的強迫症在搞鬼!」雖然一時無法改變感覺,但是卻可以改變行為。靠著改變行為,你會發現感覺也會隨之改變。

再評價的終極目標是貶抑強迫症狀的價值,不隨著它起舞。有兩個重點:第一、有心理準備:就是瞭解強迫症的感覺將要來,並且準備承受它,不要驚嚇。第二、接受它:當有強迫症狀時,不要浪費力氣自責。你清楚症狀來自何處,你知道如何應付它。不管強迫症狀的內容是什麼,不管那是暴力或性,你知道這些症狀會在一天當中發生幾百次。你不必每次都回應,好像那是一個無法預測的新想法。拒絕讓它衝擊你,拒絕讓它打敗你。靠著對強迫想法做心理準備,你可以馬上確認出它且做再歸因的工作。你同時可以做再評價的工作。當強迫症發生時,你已經做好心理準備了。你將知道:「那是我可笑的強迫想法,那是沒有意義的,那只是我的腦部的障礙,不必注意它。你可以學習跳到下一個動作,不必停留在這個思維上。」下一步就是"接受"強迫症已經發生的結果,千萬不要責怪自己意志力不堅,其實這都是腦部的不平衡所致,跟你無關。避免所有負面的、批評的想法,例如:「有這種強迫想法的人,是多糟糕,…」


強迫症是可以治療的,只是要有耐心!

1999 年4月份的精神醫學新知(Psychiatriy News)刊出一篇有關強迫症治療觀念的文章。依臨床經驗而言,強迫症是一種對藥物反應緩慢的疾病。 Craig P. Bushong醫師說:「臨床上醫師治療強迫症時,用藥傾向於低於治療劑量,於是將病人標記成‘反應不良’,很多醫師因此而太早放棄治療,這是很可惜的!」

如果持續治療有70-80%的強迫症病人,對藥物有反應,症狀獲得輕至中度的改善。 對於強迫症有效的抗憂鬱藥物有五種:clomipramine 100-240 mg/day, fluoxetine 40-80 mg/day, sertraline 100-200 mg/day, fluvoxamine 100-300 mg/day, 與 paroxetine 40-60 mg/day。慢慢加藥到足量,持續用8-12週,再決定是否繼續使用。得到療效的病人常急切地想停藥,但是 Bushong醫師認為持續治療6個月至一年是必須的。證據顯示太早停藥會更快復發。 心理治療通常對治療有幫助,強迫症病人假如症狀改善在心理治療當中表現會更好。

當減藥時,每1-2個月減一次藥會比1-2週減一次藥會有更大的益處。病人當症狀再發時要即時回來門診求助。
當病人對於適當劑量的抗郁劑沒有反應時,醫師通常會加入輔助藥物或第二種抗郁劑。以下是某些輔助藥物,例如:Clonazepam 0.25 mg 每天兩次, buspirone 10 mg 每天兩次, 或 lithium 300 mg 每天兩次。輔助藥物不必加到極量,例如鋰鹽的劑量不必加到抗躁症的劑量,clonazepam or buspiron 不必達到抗焦慮的劑量。
若病人仍然沒有反應,保持彈性,可用其他種類的抗郁劑,通常可嘗試多樣藥物並用。 Bushong醫師說:「venlafaxine 每天 150-375 mg/day在少數的研究顯示有效,MAOI也有效用,抗癲癇藥物也有成功的例子,抗精神病藥物在少數的例子也有效用。」

大約80%的強迫症病人對於任何形式的治療有效。一個研究顯示所有的強迫症病人的療效有20%是完全無症狀,50%是非常進步,且可以適應社會,14%稍微進步,有社會適應障礙,剩下的16%頑抗性病人。

上述文章顯示強破症患者只要足夠的藥物劑量與治療時間,絕大部分的病人是可以有療效的。在藥物治療大約三個月之後,合併認知行為治療將剩餘的症狀解除。認知行為治療的形式可以是個別的也可以是團體的,在經驗上用團體治療的方式會是經濟、有效的治療模式。

結 論

有強迫症的人必須鍛練自己的心志,不要依照強迫性感覺思考去做。我們必須知道這些感受是一種誤導。用一種逐漸但是溫和的方式來改變對強迫症狀的反應,並且試圖與之對抗。我們從中學習到即使持續、強迫性的感受,都只是暫時的,只要不隨之起舞它終將消失。當然我們也記得當我們對強迫症投降時,它會越來越強烈以致淹沒我們。我們必須學習體認這些強迫性衝動來自何處,並且試著對抗它。在執行四個步驟的過程當中,我們奠定自我掌控的基礎。經由對抗強迫症,我們增加了自信心,與經驗了自由的感受。我們增強了做決定的能力。也經由肯定的堅持,改變腦部的生化,進而獲得真正的自由!

来源:臺北市立療養院精神科衛教專欄

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