香港发生输血事故血包带菌一名病人危殆

发表：2008-01-07 21:51

香港屯门医院发生香港首宗病人输入含细菌血液后出现严重反应的医疗事故。1名52岁患有慢性肝病及贫血的男病人，怀疑被输入含"荧光假单胞菌"血液，情况危险。香港医管局已经委任专家小组调查，预计两周内完成。

1名52岁患有慢性肝病及贫血的男病人，3日到屯门医院接受输血(红血球)疗程，开始输血后两小时，病人出现休克、严重呼吸困难、血压骤降和脉搏加快。医护人员实时停止输血程序，立即在病房中为病人急救，并随即通知深切治疗部的专科医生安排病人转送入深切治疗病房留医，目前情况危险，但初步排除是人为错误。

香港屯门医院医学微生物学顾问医生郭德麟6日在记者会表示，院方事后已抽取血包及病人血液样本化验，结果初步发现一种叫"荧光假单胞菌"的细菌。他说："这种细菌对健康良好的病人不会构成很大风险，但直接进入血液，对病人影响会严重很多。"但他称，暂时不知血液受感染原因，将会进一步详细化验。

郭德麟说："我们仔细检查了对血液的处理，包括血液的储存、运送及到达病房的程序，也检查过这包血的计算机纪录及巡视血库及病房情况，会见血库及病房的同事，我们确定血液处理程序是符合医管局的既定程序。"香港输血服务中心追查到捐血者，证实捐血者并没有受感染。

屯门医院行政总监卢志远表示，这次输血反应事件在香港罕见，强调是单一独立事件，输血程序严谨安全。经调查后，院方已排除事件涉及人为及系统上的因素，至于为何血液含有细菌，目前没有答案。

香港医管局已委任香港大学微生物学系系主任袁国勇为负责调查的专家小组主席。袁国勇表示，预计两周内向医管局提交报告。他说，假如是系统性问题，必定会再有个案发生，但相信机会很小。

香港医管局表示，事发后已实时提醒所有医院及部门加强监察，以及提高医护人员对有关输血程序指引的警觉性。

而病人的弟弟王先生则表示，即使医管局道歉也无补于事，他们会等候有关部门完成调查，才决定会否追究。王先生说："要等到他们(医管局)给我们报告，才知道程序有否出错，现时我们也不清楚。"病人正接受治疗，"讲对不起又可以代表什么呢？"

根据国际数据显示，输血风险是存在的，但因输血(红血球)感染细菌的机会率十分罕见。而医学文献指出，红血球受感染风险约为1:30000至1:50000；其中因不幸感染而产生输血后反应约为1:500000；当中引致死亡的机会率为1:1000000。

另外，据英国的数据显示，过去有纪录以来，曾发生30多宗类似血液受污染事件。

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